Главная / Материалы наших партнеров / Гиперпаратиреоз при хронической болезни почек

Гиперпаратиреоз при хронической болезни почек

Определение

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ (ГПТ) – это эндокринопатия, характеризующаяся усилением синтеза и секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) в околощитовидных железах (ОЩЖ). Различают первичный, вторичный и третичный ГПТ.

Первичный ГПТ – это спорадическое заболевание ОЩЖ, вызываемое доброкачественной моноклональной опухолью – аденомой, очень редко злокачественной – карциномой и в 5-10% – наследственным заболеванием, обусловленным генетическими аномалиями.

Вторичный ГПТ – это заболевание ОЩЖ, которое развивается на фоне основного (другого) заболевания: чаще хронической болезни почек (ХБП), реже желудочно-кишечного тракта (мальабсорбция) и др.

Третичный ГПТ представляет собой эволюцию вторичного ГПТ с формированием автономного узла/узлов (аденомы) ОЩЖ. Встречается у пациентов с терминальной почечной недостаточностью и реципиентов почечного трансплантата [1].  

 

Эпидемиология

Вторичный (почечный) ГПТ – «универсальное» осложнение, присущее всем этапам ХБП: додиализному, диализному, посттрансплантационному. Он выявляется приблизительно у половины пациентов на додиализной стадии ХБП, у большинства пациентов, получающих диализную терапию, и у трети-половины пациентов, перенесших трансплантацию почки [2].

Факторы, ответственные за развитие вторичного ГПТ при ХБП:

К патогенетическим факторам развития вторичного ГПТ у пациентов с ХБП относятся:

  • Снижение синтеза активной формы витамина D (дефицит кальцитриола);
  • Подавление мочевой экскреции фосфора (положительный фосфорный баланс/гиперфосфатемия);
  • Повышение синтеза ФРФ23;
  • Гипокальциемия;
  • Аномальный кальциемический ответ кости на действие ПТГ

Поначалу повышение синтеза и секреция ПТГ представляет собой адаптивную реакцию на снижение почечной функции, но в последующем оно приобретает стойкий патологический характер с развитием вторичного ГПТ, морфологическим субстратом которого является формированием диффузной, диффузно-узловой или узловой гиперплазии ОЩЖ [2].

 

Вторичный ГПТ и медико-социальная реабилитация пациентов с ХБП

Вторичный ГПТ оказывает существенное влияние на качество и продолжительность жизни и в целом на уровень медико-социальной реабилитации пациентов с ХБП. К неблагоприятным исходам вторичного ГПТ относятся:

  • Поражение костной системы (фиброзный остеит)
  • костные деформации
  • остеопороз (вторичный)
  • костные переломы
  • изменения в костях лицевого и мозгового черепа/уремический костный леонтиаз
  • Внескелетная кальцификация
  • сосудистая кальцификация
  • кальцификация сердечных элементов
  • кальцификация мягких тканей
  • Кальцифилаксия (кальцинирующая уремическая )
  • Гиперфосфатемия
  • Увеличение риска сердечно-сосудистой и общей летальности
  • Персистенция ГПТ после трансплантации почки

 

Клинические проявления вторичного ГПТ

Вторичный ГПТ у пациентов с ХБП представляет собой мультисистемную патологию (мультиморбидное состояние) с поражением многих органов и систем органов (см. таблицу).

Таблица. Поражение органов при вторичном ГПТ

1.Мышцы и скелет
а) боли в костях
б) переломы
в) острая ложная подагра
г) кальцифицированные артриты
д) деформация скелета
е) проксимальная миопатия
ж) спонтанные разрывы сухожилий
з) задержка роста
и) смещение эпифизов
к) кальцификация опухолей
2.Сердечно-легочная система
а) кальцификация коронарных сосудов, миокарда, блокада проводящих путей сердца, сердечная недостаточность
б) кальцификация легочных сосудов
в) артериальная гипертония
3.Кожные проявления
а) зуд
б) кальцификация кожи
4.Офтальмологические нарушения
а) кальцификация роговицы (поверхностная кератопатия)
б) кальцификация конъюктивы (с симптомами «красного глаза или «белого глаза»)
5.Метаболические и эндокринные нарушения
а) резистентность к инсулину
б) гипертриглицеридемия
в) импотенция
г) нарушение менструального цикла и/или бесплодие
6.Гематологические нарушения
а) анемия
б) панцитопения
7.Неврологические нарушения
а) энцефалопатия
б) периферическая нейропатия
в) нарушения интеллекта

Диагностика

Диагностика вторичного ГПТ у пациентов с ХБП включает:

  • анализ клинической картины (см. табл.);
  • определение биохимических маркеров (сывороточные концентрации ПТГ, кальция, фосфора и маркеров костного метаболизма);
  • проведение инструментальных методов исследования костной, сердечно-сосудистой и др. систем (рентгенография кистей, черепа и др. отделов скелета, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия дистального отдела предплечья, шейки бедренной кости, поясничного отдела позвоночника; ЭхоКГ; УЗИ, рентгенография сосудов);
  • топическую диагностику ОЩЖ (УЗИ, КТ передней поверхности шеи и средостения, при необходимости, радиоизотопная сцинтиграфия (99мТс-технетрил) и однофотонно-эмиссионная КТ).

Информативным диагностическим критерием вторичного ГПТ у пациентов с ХБП является стабильное повышение и/или прогрессивное увеличение плазменной концентрации ПТГ более целевого. Надежным критерием повышения интенсивности костного обмена (высокобменной костной болезни/фиброзный остеит) является динамическое определение в крови активности фермента – общей щелочной фосфатазы и/или её костно-специфической фракции [3].

Целевые значения паратиреоидного гормона

У пациентов с ХБП 3-5 ст. доказательная база целевых сывороточных уровней ПТГ отсутствует; целесообразно придерживаться международной и национальной рекомендаций:

  • ХБП С3 – 35-70 пг/мл (3,7-7,4 пмоль/л);
  • ХБП С4 – 35-110 пг/мл (3,7-11,7 пмоль/л);
  • ХБП С5 – 70-150 пг/мл (7,4-16,5 пмоль/л).

У диализных пациентов оптимальный сывороточный уровень ПТГ составляет 150-300 пг/мл (16,5-33 пмоль/л), допустимый – 130-585 пг/мл (13,8-61,4 пмоль/л) [3-5].

 

Лечение

Основными принципами контроля вторичного ГПТ у пациентов с ХБП являются:

  • Индивидуализация подхода к выбору алгоритма лечения
  • Использование комбинированной терапии для усиления антигиперпаратиреоидного эффекта за счет различного механизма действия лекарственных препаратов и нивелирования нежелательных явлений, при необходимости – хирургическое лечение

Стратегия контроля вторичного ГПТ у пациентов с ХБП включает воздействие на патогенетические механизмы его развития [6,7].

  • Коррекция гиперфосфатемии

Гиперфосфатемия, с одной стороны, стимулирующим функцию ОЩЖ агентом, с другой, – может поддерживаться вторичным ГПТ за счет усиления процесса резорбции кости. Согласно обновленные клинические рекомендации (KDIGO-2017) по диагностике, ведению, профилактике и лечению МКН-ХБП, и национальным рекомендациям по ХБП, больным ХБП 3а-5 ст. и ХБП 5(Д) ст. с МКН рекомендуется снижать повышенный уровень фосфата до значений, лежащих в нормальном диапазоне (2С). Фосфат-связывающая терапия должна применяться только в случае стойкой или прогрессирующей гиперфосфатемии, быть комплексной и включать весь спектр методов: (1). соблюдение диеты; (2). достаточную дозу диализа: (3). фосфат-связывающие средства.

  • Коррекция гипокальциемии

Для коррекции гипокальциемии у пациентов с ХБП 3-5 ст. рекомендуется прием продуктов, богатых кальцием, назначение кальциевых добавок, по показаниям Са-содержащих фосфат-связывающих препаратов; у диализных пациентов дополнительная опция – изменение содержания кальция в диализирующем растворе. Нормализации кальциемии также будет способствовать коррекция дефицита витамина D.

  • Коррекция дефицита витамина D

Для достижения оптимального сывороточного уровня витамина D/кальцидиола (30-60 нг/мл) назначаются препараты нативного витамина D (холекальциферол).

  • Назначение антигиперпаратиреоидных лекарственных средств

Согласно обновленные клинические рекомендации (KDIGO-2017) по диагностике, ведению, профилактике и лечению МКН-ХБП, препаратами первой линии для подавления гиперфункции ОЩЖ являются селективные/неселективные активаторы витамин-D-рецепторов и кальцимиметики.

Селективный активатор витамин-D-рецепторов – «универсальное»     антипаратиреоидное лекарственное средство, применяемое на всех этапах ХБП: додиализном. диализном, после трансплантации почки.

  • Хирургическое лечение

 

 

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

У пациентов, перенесших успешную трансплантацию почки, встречается вторичный и третичный ГПТ [8, 9].

Эпидемиология

Вторичный ГПТ диагностируется у трети реципиентов в первое пятилетие посттрансплантационного периода, и у половины – в последующие годы. Частота третичного ГПТ составляет несколько процентов.

Факторами риска посттрансплантационного ГПТ

Факторами риска посттрансплантационного ГПТ являются наличие вторичного ГПТ до операции, отсроченная и субоптимальная функция почечного трансплантата. Развитие вторичного ГПТ связано с исходно сниженной или с постепенным угасанием функции почечного трансплантата и происходит по тем же механизмам, что и при ХБП. Третичный ГПТ диагностируется у реципиентов, имеющих тяжелого течения (третичный) ГПТ до операции.

Диагностика

Диагностика посттрансплантационного ГПТ проводится по тому же алгоритму, что и у пациентов с ХБП 3-5 ст.

Целевые значения паратиреоидного гормона

Целевые значения сывороточного ПТГ у пациентов с трансплантированной почкой остаются неизвестными. Ряд зарубежных специалистов, опираясь на предположение, что после трансплантации почки аномальный кальциемический ответ кости на действие ПТГ, возникший у пациентов с ХБП, полностью не исчезает, и несколько повышенный уровень ПТГ при нормальной функции почечного трансплантата может сохранить необходимую активность обмена костной ткани, для диагностики устойчивого посттрансплантационного ГПТ предлагают использовать уровень ПТГ в крови более 130 пг/мл (удвоенный верхний предел референсного интервала).  

Лечение

Лечение вторичного ГПТ проводится по тому же алгоритму, что и у пациентов с ХБП 3-5 ст.: коррекция гиперфосфатемии, гипокальциемии и дефицита витамина D (при их наличии) и назначение селективных/неселективных активаторов витамин-D-рецепторов.

Третичный ГПТ, патогмоничным симптомом которого является стойкая гиперкальциемия, является показанием к хирургическому лечению.

Профилактика

Профилактика посттрансплантационного ГПТ включает предупреждение развития, своевременную диагностику и адекватный контроль вторичного ГПТ до операции.

Литература

  1. Messa P., Alfieri C.M. Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism. Brandi ML (ed): Parathyroid Disorders. Focusing on Unmet Needs. Front Horm Res. Basel, Karger, 2019; 51: 91 – 108. DOI: 10.1159/000491041
  2. Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек: руководство для врачей / под ред. В.М. Ермоленко. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2018. – 304 с.: ил. (серия «Библиотека врача-специалиста»).
  3. Лечение минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек. Нефрология. Клинические рекомендации /под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа». Москва, 2016: 687-708.
  4. National kidney foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003; 42 (Suppl. 3): S1 – S202.
  5. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009; 113: S1 – S130. DOI: 10.1038/ki.2009.188.
  6. Rastogi A., Bhatt N., Rossetti S., Beto J. Management of hyperphosphatemia in end-stage renal disease: a new paradigm. Journal of Renal Nutrition 2021; 31 (1): 21 – 34. Doi: 10.1053/j.jrn.2020.02.003
  7. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International Supplements 2017; 7: 1 – 59.
  8. Ветчинникова О.Н. Место парикальцитола в профилактике и лечении гиперпаратиреоза у пациентов после трансплантации почки. Обзор литературы. Нефрология и диализ. 2020. 22 (3): 312 – 327.
  9. Ветчинникова О.Н., Иванова М.Ю. Распространенность и факторы риска гиперпаратиреоза у пациентов после трансплантации почки: опыт одного центра. Вестник трансплантологии и искусственных органов 2020; 22 (2): 63 – 71.
Наши мероприятия