Гиперпаратиреоз при хронической болезни почек

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ (ГПТ) — это эндокринопатия, характеризующаяся усилением синтеза и секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) в околощитовидных железах (ОЩЖ). Различают первичный, вторичный и третичный ГПТ.

Первичный ГПТ – это спорадическое заболевание ОЩЖ, вызываемое доброкачественной моноклональной опухолью – аденомой, очень редко злокачественной – карциномой и в 5–10% – наследственным заболеванием, обусловленным генетическими аномалиями.

Вторичный ГПТ – это заболевание ОЩЖ, которое развивается на фоне основного (другого) заболевания: чаще хронической болезни почек (ХБП), реже желудочно-кишечного тракта (мальабсорбция) и др.

Третичный ГПТ представляет собой эволюцию вторичного ГПТ с формированием автономного узла/узлов (аденомы) ОЩЖ. Встречается у пациентов с терминальной почечной недостаточностью и реципиентов почечного трансплантата [1].

Вторичный (почечный) ГПТ

Эпидемиология

Вторичный (почечный) ГПТ – «универсальное» осложнение, присущее всем этапам ХБП: додиализному, диализному, посттрансплантационному. Он выявляется приблизительно у половины пациентов на додиализной стадии ХБП, у большинства пациентов, получающих диализную терапию, и у трети-половины пациентов, перенесших трансплантацию почки [2].

Хроническая болезнь почек (ХБП)

Смотреть презентацию

Факторы, ответственные за развитие вторичного ГПТ при ХБП
    Повышенная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами (ОЩЖ) у этих пациентов, поначалу представляет собой адаптивную реакцию на снижение почечной функции, влекущей за собой:
  • Снижение синтеза активной формы витамина D (дефицит кальцитриола);
  • Подавление мочевой экскреции фосфора (положительный фосфорный баланс/гиперфосфатемия);
  • Повышение секреции фактора роста фибробластов;
  • Гипокальциемию;
  • Аномальный кальциемический ответ кости на действие ПТГ
Вторичный ГПТ и медико-социальная реабилитация пациентов с ХБП
    Вторичный ГПТ оказывает существенное влияние на качество и продолжительность жизни и в целом на уровень медико-социальной реабилитации пациентов с ХБП. К неблагоприятным исходам вторичного ГПТ относятся:
  • Снижение синтеза активной формы витамина D (дефицит кальцитриола);
  • Поражение костной системы (фиброзный остеит)
  • Костные деформации
  • Остеопороз (вторичный)
  • Костные переломы
  • Изменения в костях лицевого и мозгового черепа/уремический костный леонтиаз
  • Внескелетная кальцификация
  • Сосудистая кальцификация
  • Кальцификация сердечных элементов
  • Кальцификация мягких тканей
  • Кальцифилаксия (кальцинирующая уремическая )
  • Гиперфосфатемия
  • Увеличение риска сердечно-сосудистой и общей летальности
  • Персистенция ГПТ после трансплантации почки
Клинические проявления вторичного ГПТ

Вторичный ГПТ у пациентов с ХБП представляет собой мультисистемную патологию (мультиморбидное состояние) с поражением многих органов и систем органов (см. таблицу).

Поражение органов при вторичном ГПТ
Мышцы и скелет
  • Боли в костях
  • Переломы
  • Острая ложная подагра
  • Кальцифицированные артриты
  • Деформация скелета
  • Проксимальная миопатия
  • Спонтанные разрывы сухожилий
  • Задержка роста
  • Смещение эпифизов
  • Кальцификация опухолей
Сердечно-легочная система
  • Кальцификация коронарных сосудов, миокарда, блокада проводящих путей сердца, сердечная недостаточность
  • кальцификация легочных сосудов
  • артериальная гипертония
Кожные проявления
  • зуд
  • кальцификация кожи
Офтальмологические нарушения
  • кальцификация роговицы (поверхностная кератопатия)
  • кальцификация конъюктивы (с симптомами «красного глаза или «белого глаза»)
Метаболические и эндокринные нарушения
  • резистентность к инсулину
  • гипертриглицеридемия
  • импотенция
  • нарушение менструального цикла и/или бесплодие
Гематологические нарушения
  • анемия
  • панцитопения
Неврологические нарушения
  • энцефалопатия
  • периферическая нейропатия
  • нарушения интеллекта

Диагностика

Диагностика вторичного ГПТ у пациентов с ХБП включает
  • Анализ клинической картины (см. табл.);
  • Определение биохимических маркеров (сывороточные концентрации ПТГ, кальция, фосфора и маркеров костного метаболизма);
  • Проведение инструментальных методов исследования костной, сердечно-сосудистой и др. систем (рентгенография кистей, черепа и др. отделов скелета, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия дистального отдела предплечья, шейки бедренной кости, поясничного отдела позвоночника; ЭхоКГ; УЗИ, рентгенография сосудов);
  • Топическую диагностику ОЩЖ (УЗИ, КТ передней поверхности шеи и средостения, при необходимости, радиоизотопная сцинтиграфия (99мТс-технетрил) и однофотонно-эмиссионная КТ).

Информативным диагностическим критерием вторичного ГПТ у пациентов с ХБП является стабильное повышение и/или прогрессивное увеличение плазменной концентрации ПТГ более целевого. Надежным критерием повышения интенсивности костного обмена (высокобменной костной болезни/фиброзный остеит) является динамическое определение в крови активности фермента – общей щелочной фосфатазы и/или её костно-специфической фракции [3].

Целевые значения основных лабораторных показателей

У пациентов с ХБП 3-5 ст. доказательная база целевых сывороточных уровней ПТГ отсутствует; целесообразно придерживаться международной и национальной рекомендаций и поддерживать стабильный уровень ПТГ, не выходящий за пределы 600 пг/мл [4] [5]

Рекомендации Параметр Стадия ХБП
3 4 5
Национальные
рекомендации [6]
Ca (ммоль/л 2,1–2,55
P (ммоль/л) 0,87–1,49
ПТГ (пг/мл) 35–70 10–110 70–130 130–300
KDIGO 2009 [7] Ca (ммоль/л 2,15–2,55
P (ммоль/л) 0,81–1,45
ПТГ (пг/мл) - - - 130–585 (в 2–9 раз выше верхней границы нормы)

Лечение

Основными принципами контроля вторичного ГПТ у пациентов с ХБП являются:
  • Индивидуализация подхода к выбору алгоритма лечения
  • Использование комбинированной терапии для усиления антигиперпаратиреоидного эффекта за счет различного механизма действия лекарственных препаратов и нивелирования нежелательных явлений, при необходимости – хирургическое лечение

Стратегия контроля вторичного ГПТ у пациентов с ХБП включает воздействие на патогенетические механизмы его развития. [7] [8]

Коррекция гиперфосфатемии

Гиперфосфатемия, с одной стороны, стимулирующим функцию ОЩЖ агентом, с другой, — может поддерживаться вторичным ГПТ за счет усиления процесса резорбции кости. Согласно обновленные клинические рекомендации (KDIGO-2017) по диагностике, ведению, профилактике и лечению МКН-ХБП, и национальным рекомендациям по ХБП, больным ХБП 3а-5 ст. и ХБП 5(Д) ст. с МКН рекомендуется снижать повышенный уровень фосфата до значений, лежащих в нормальном диапазоне (2С). Фосфат-связывающая терапия должна применяться только в случае стойкой или прогрессирующей гиперфосфатемии, быть комплексной и включать весь спектр методов: (1). соблюдение диеты; (2). достаточную дозу диализа: (3). фосфат-связывающие средства.

Коррекция гипокальциемии

Для коррекции гипокальциемии у пациентов с ХБП 3-5 ст. рекомендуется прием продуктов, богатых кальцием, назначение кальциевых добавок, по показаниям Са-содержащих фосфат-связывающих препаратов; у диализных пациентов дополнительная опция — изменение содержания кальция в диализирующем растворе. Нормализации кальциемии также будет способствовать коррекция дефицита витамина D.

Коррекция дефицита витамина D

Для достижения оптимального сывороточного уровня витамина D/кальцидиола (30-60 нг/мл) назначаются препараты нативного витамина D (холекальциферол).

Назначение антигиперпаратиреоидных лекарственных средств

Согласно обновленные клинические рекомендации (KDIGO-2017) по диагностике, ведению, профилактике и лечению МКН-ХБП, препаратами первой линии для подавления гиперфункции ОЩЖ являются селективные/неселективные активаторы витамин-D-рецепторов и кальцимиметики.
Селективный активатор витамин-D-рецепторов – «универсальное» антипаратиреоидное лекарственное средство, применяемое на всех этапах ХБП: додиализном, диализном, после трансплантации почки.

Алгоритм по выбору антипаратиреоидной терапии ВГПТ у пациентов с ХБП 3-5Д

Смотреть презентацию

Хирургическое лечение
Гиперпаратиреоз после трансплантации почки

У пациентов, перенесших успешную трансплантацию почки, встречается вторичный и третичный ГПТ [9] [10].

Эпидемиология

Вторичный ГПТ диагностируется у трети реципиентов в первое пятилетие посттрансплантационного периода, и у половины – в последующие годы. Частота третичного ГПТ составляет несколько процентов.

Факторами риска посттрансплантационного ГПТ

Факторами риска посттрансплантационного ГПТ являются наличие вторичного ГПТ до операции, отсроченная и субоптимальная функция почечного трансплантата. Развитие вторичного ГПТ связано с исходно сниженной или с постепенным угасанием функции почечного трансплантата и происходит по тем же механизмам, что и при ХБП. Третичный ГПТ диагностируется у реципиентов, имеющих тяжелого течения (третичный) ГПТ до операции.

Диагностика

Диагностика посттрансплантационного ГПТ проводится по тому же алгоритму, что и у пациентов с ХБП 3-5 ст.

Целевые значения паратиреоидного гормона

Целевые значения сывороточного ПТГ у пациентов с трансплантированной почкой остаются неизвестными. Ряд зарубежных специалистов, опираясь на предположение, что после трансплантации почки аномальный кальциемический ответ кости на действие ПТГ, возникший у пациентов с ХБП, полностью не исчезает, и несколько повышенный уровень ПТГ при нормальной функции почечного трансплантата может сохранить необходимую активность обмена костной ткани, для диагностики устойчивого посттрансплантационного ГПТ предлагают использовать уровень ПТГ в крови более 130 пг/мл (удвоенный верхний предел референсного интервала).

Лечение

Лечение вторичного ГПТ проводится по тому же алгоритму, что и у пациентов с ХБП 3-5 ст.: коррекция гиперфосфатемии, гипокальциемии и дефицита витамина D (при их наличии) и назначение селективных/неселективных активаторов витамин-D-рецепторов.
Третичный ГПТ, патогмоничным симптомом которого является стойкая гиперкальциемия, является показанием к хирургическому лечению.

Алгоритм по выбору антипаратиреоидной терапии у пациентов с ВГПТ и ХБП после трансплантации почки

Смотреть презентацию

Профилактика

Профилактика посттрансплантационного ГПТ включает предупреждение развития, своевременную диагностику и адекватный контроль вторичного ГПТ до операции.

Литература
  • Messa P., Alfieri C.M. Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism. Brandi ML (ed): Parathyroid Disorders. Focusing on Unmet Needs. Front Horm Res. Basel, Karger, 2019; 51: 91 – 108. DOI: 10.1159/000491041
  • Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек: руководство для врачей / под ред. В.М. Ермоленко. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2018. – 304 с.: ил. (серия «Библиотека врача-специалиста»).
  • Лечение минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек. Нефрология. Клинические рекомендации /под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа». Москва, 2016: 687-708.
  • National kidney foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003; 42 (Suppl. 3): S1 – S202.
  • Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009; 113: S1 – S130. DOI: 10.1038/ki.2009.188.
  • Ермоленко В.М., Волгина Г.В., Добронравов В.А. и др. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество. Нефрология и диализ. 2010;13(1).
  • Rastogi A., Bhatt N., Rossetti S., Beto J. Management of hyperphosphatemia in end-stage renal disease: a new paradigm. Journal of Renal Nutrition 2021; 31 (1): 21 – 34. Doi: 10.1053/j.jrn.2020.02.003
  • KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International Supplements 2017; 7: 1 – 59.
  • Ветчинникова О.Н. Место парикальцитола в профилактике и лечении гиперпаратиреоза у пациентов после трансплантации почки. Обзор литературы. Нефрология и диализ. 2020. 22 (3): 312 – 327.
  • Ветчинникова О.Н., Иванова М.Ю. Распространенность и факторы риска гиперпаратиреоза у пациентов после трансплантации почки: опыт одного центра. Вестник трансплантологии и искусственных органов 2020; 22 (2): 63 – 71.

Материал разработан при поддержке ООО «ЭббВи» совместно с О.Н. Ветчинниковой, профессором кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов Московского областного научно- исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского