Гиперпаратиреоз при хронической болезни почек

Факторы, ответственные за развитие вторичного ГПТ при ХБП

Повышенная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами (ОЩЖ) у этих пациентов, поначалу представляет собой адаптивную реакцию на снижение почечной функции, влекущей за собой:
• Снижение синтеза активной формы витамина D (дефицит кальцитриола);
• Подавление мочевой экскреции фосфора (положительный фосфорный баланс/гиперфосфатемия);
• Повышение секреции фактора роста фибробластов;
• Гипокальциемию;
• Аномальный кальциемический ответ кости на действие ПТГ

Вторичный ГПТ и медико-социальная реабилитация пациентов с ХБП

Вторичный ГПТ оказывает существенное влияние на качество и продолжительность жизни и в целом на уровень медико-социальной реабилитации пациентов с ХБП. К неблагоприятным исходам вторичного ГПТ относятся:
• Снижение синтеза активной формы витамина D (дефицит кальцитриола);
• Поражение костной системы (фиброзный остеит)
• Костные деформации
• Остеопороз (вторичный)
• Костные переломы
• Изменения в костях лицевого и мозгового черепа/уремический костный леонтиаз
• Внескелетная кальцификация
• Сосудистая кальцификация
• Кальцификация сердечных элементов
• Кальцификация мягких тканей
• Кальцифилаксия (кальцинирующая уремическая )
• Гиперфосфатемия
• Увеличение риска сердечно-сосудистой и общей летальности
• Персистенция ГПТ после трансплантации почки

Клинические проявления вторичного ГПТ

Вторичный ГПТ у пациентов с ХБП представляет собой мультисистемную патологию (мультиморбидное состояние) с поражением многих органов и систем органов (см. таблицу).

Диагностика

Диагностика вторичного ГПТ у пациентов с ХБП включает

• Анализ клинической картины (см. табл.);
• Определение биохимических маркеров (сывороточные концентрации ПТГ, кальция, фосфора и маркеров костного метаболизма);
• Проведение инструментальных методов исследования костной, сердечно-сосудистой и др. систем (рентгенография кистей, черепа и др. отделов скелета, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия дистального отдела предплечья, шейки бедренной кости, поясничного отдела позвоночника; ЭхоКГ; УЗИ, рентгенография сосудов);
• Топическую диагностику ОЩЖ (УЗИ, КТ передней поверхности шеи и средостения, при необходимости, радиоизотопная сцинтиграфия (99мТс-технетрил) и однофотонно-эмиссионная КТ).

Информативным диагностическим критерием вторичного ГПТ у пациентов с ХБП является стабильное повышение и/или прогрессивное увеличение плазменной концентрации ПТГ более целевого. Надежным критерием повышения интенсивности костного обмена (высокобменной костной болезни/фиброзный остеит) является динамическое определение в крови активности фермента – общей щелочной фосфатазы и/или её костно-специфической фракции [3].

Целевые значения основных лабораторных показателей

У пациентов с ХБП 3-5 ст. доказательная база целевых сывороточных уровней ПТГ отсутствует; целесообразно придерживаться международной и национальной рекомендаций и поддерживать стабильный уровень ПТГ, не выходящий за пределы 600 пг/мл [4] [5]

Лечение

Основными принципами контроля вторичного ГПТ у пациентов с ХБП являются:

• Индивидуализация подхода к выбору алгоритма лечения
• Использование комбинированной терапии для усиления антигиперпаратиреоидного эффекта за счет различного механизма действия лекарственных препаратов и нивелирования нежелательных явлений, при необходимости – хирургическое лечение

Стратегия контроля вторичного ГПТ у пациентов с ХБП включает воздействие на патогенетические механизмы его развития. [7] [8]

У пациентов, перенесших успешную трансплантацию почки, встречается вторичный и третичный ГПТ [9] [10].

Эпидемиология

Вторичный ГПТ диагностируется у трети реципиентов в первое пятилетие посттрансплантационного периода, и у половины – в последующие годы. Частота третичного ГПТ составляет несколько процентов.

Факторами риска посттрансплантационного ГПТ

Факторами риска посттрансплантационного ГПТ являются наличие вторичного ГПТ до операции, отсроченная и субоптимальная функция почечного трансплантата. Развитие вторичного ГПТ связано с исходно сниженной или с постепенным угасанием функции почечного трансплантата и происходит по тем же механизмам, что и при ХБП. Третичный ГПТ диагностируется у реципиентов, имеющих тяжелого течения (третичный) ГПТ до операции.

Диагностика

Диагностика посттрансплантационного ГПТ проводится по тому же алгоритму, что и у пациентов с ХБП 3-5 ст.

Целевые значения паратиреоидного гормона

Целевые значения сывороточного ПТГ у пациентов с трансплантированной почкой остаются неизвестными. Ряд зарубежных специалистов, опираясь на предположение, что после трансплантации почки аномальный кальциемический ответ кости на действие ПТГ, возникший у пациентов с ХБП, полностью не исчезает, и несколько повышенный уровень ПТГ при нормальной функции почечного трансплантата может сохранить необходимую активность обмена костной ткани, для диагностики устойчивого посттрансплантационного ГПТ предлагают использовать уровень ПТГ в крови более 130 пг/мл (удвоенный верхний предел референсного интервала).

Лечение

Лечение вторичного ГПТ проводится по тому же алгоритму, что и у пациентов с ХБП 3-5 ст.: коррекция гиперфосфатемии, гипокальциемии и дефицита витамина D (при их наличии) и назначение селективных/неселективных активаторов витамин-D-рецепторов.
Третичный ГПТ, патогмоничным симптомом которого является стойкая гиперкальциемия, является показанием к хирургическому лечению.

Профилактика

Профилактика посттрансплантационного ГПТ включает предупреждение развития, своевременную диагностику и адекватный контроль вторичного ГПТ до операции.